Linee guida europee Tic e Tourette 2011- Trattamenti farmacologici

1.Introduzione

Per la stesura di questa seconda parte è stata effettuata un’analisi completa della letteratura disponibile sul tema.

In primo luogo, vengono esposti i dati presenti nelle riviste scientifiche Cochrane; in seguito proponiamo la prima rassegna riguardante le opzioni di trattamento farmacologico per la sindrome di Tourette dal 1970 al 2010, contenute in MEDLINE, PubMed ed EMBASE.

Presentiamo, inoltre un riepilogo dei farmaci consentiti in Europa nel trattamento della sindrome di Tourette, la cui prescrizione deve essere il risultato del giudizio del medico specialista e della sua équipe.

2. Indicazioni per il trattamento della ST (e di altri disturbi da tic)

Una volta formulata la diagnosi s’incontrano le prime due problematiche riguardanti il trattamento farmacologico, sarebbe a dire: la variabilità intra ed interindividuale della sintomatologia, e la comorbilità con altre patologie che può interferire nel processo di trattamento. È dunque complesso distinguere gli effetti dei farmaci-peraltro sintomatici e non curativi- sulla sindrome di Tourette e sullo sviluppo cerebrale del paziente, che verrà dunque informato della necessità di un costante monitoraggio da parte del medico per raggiungere il piano terapeutico più adatto al soggetto fase dopo fase nello sviluppo della sindrome.

Interventi farmacologici e comportamentali vengono offerti, insieme all’educazione psicologica, alle persone con un disagio sociale elevato. Oltretutto il livello di disagio del paziente, principale motivo per cui si rivolge allo specialista e criterio essenziale nella scelta terapeutica, non sempre corrisponde alla gravità della patologia: sensibilità ed emotività  sono sregolate.

È dunque, nelle circostanze che seguono, che si possono prendere in esame i trattamenti farmacologici: dolore indotto dai tic o autolesionismo, problemi sociali come isolamento e bullismo, problemi emotivi fra cui i sintomi depressivi, interferenza nell’ambito scolastico/lavorativo.

3. Opzioni di trattamento farmacologico per ST

Sebbene sia evidente che la sindrome di Tourette coinvolga il sistema dopaminergico, anche il metabolismo serotoninergico, noradrenergico, glutammatergico, Acido Gamma Amino Butirrico (GABA)-ergico, colinergico e oppioide sembrano implicati.

Nel paziente con sindrome di Tourette vi è un numero eccessivo di recettori dopaminergici a livello striato e corticale, alterazioni nel trasporto di dopamina ai gangli della base e del rilascio della stessa in seguito alla sua stimolazione. I farmaci intervengono sui tic modulando il sistema dopaminergico, in particolare bloccando i recettori D2 post-sinaptici; reazioni extrapiramidali e discinesia tardiva sono i più frequenti effetti collaterali.

3.1 Ricerche Cochrane

Dalle ricerche Cochrane emerge che la pimozide sia leggermente meno efficace dell’aloperidolo nel trattamento dei tic, ma comporti anche meno effetti collaterali. L’efficacia del risperidone invece non è stata dimostrata con studi Cochrane altrettanto validi. Gli effetti terapeutici del Delta 9-THC sui disturbi da tic sono riscontrabili, ma ridotti.

3.2 Ricerche MEDLINE, PubMed ed EMBASE

Per quanto riguarda i dati provenienti da MEDLINE, PubMed ed EMBASE degli ultimi 40 anni si riscontra che fra gli antipsicotici tipici l’aloperidolo, la pimozide e la flufenazina siano i più promettenti e l’aloperidolo produca maggiori effetti collaterali (effetti extrapiramidali, stanchezza, discinesia tardiva, ansia, iperprolattinemia,disfunzioni sessuali, aumento dell’appetito e conseguentemente del peso) fra i tre.

Le benzamidi (tiapride, sulpiride, amisulpride) hanno azione antipsicotica inferiore (vedi sulpiride) o simile (vedi tiapride) rispetto agli antipsicotici tipici. Un basso dosaggio di sulpiride ha effetti non solo antipsicotici, ma anche antidepressivi, stimolanti e di ansiolitici. La sulpiride -associata o non alla fluvoxamina- oltre ad un moderato effetto sui tic, riduce i sintomi ossessivo-compulsivi. La sulpiride presenta meno reazioni extrapiramidali e neurovegetative rispetto all’aloperidolo e non provoca discinesia tardiva. Tipicamente la sulpiride causa sedazione, stanchezza, iperprolattinemia, aumento dell’appetito e conseguentemente del peso; effetti collaterali meno frequenti sono depressione, iperattività e disturbi del sonno. Gli effetti collaterali della triapride sono invece stanchezza, iperprolattinemia e moderato aumento del peso.

Gli antipsicotici atipici hanno il vantaggio di provocare meno effetti collaterali se confrontati con gli antipsicotici tipici, soprattutto per quanto riguarda i sintomi extrapiramidali. Nonostante questo, un aumento del dosaggio troppo rapido di antipsicotici atipici è associato ad un maggior rischio di sintomi extrapiramidali; inoltre possono produrre sindromi metaboliche e prolungamento dell’intervallo Qtc.

Fra gli antipsicotici atipici il risperidone presenta la maggior efficacia, pari a quella della pimozide (o superiore) e dell’aloperidolo, ma con effetti collaterali meno intensi e meno frequenti.

Rispetto alla pimozide, il risperidone ha effetto anche sui sintomi ossessivo-compulsivi (se abbinato ad un SSRI), oltre che sui tic, disturbi d’ansia e depressivi. Sia il risperidone che la pimozide presentano come effetti collaterali disturbi depressivi, stanchezza e sonnolenza; l’aumento del peso è maggiore durante l’assunzione del risperidone.

Il risperidone e la clonidina hanno gli stessi effetti sui tic, ma il risperidone è più efficace sui sintomi ossessivo-compulsivi; entrambi hanno la sedazione come principale effetto collaterale, che comunque può essere ridotta monitorando i dosaggi.

Il risperidone è efficace anche nel trattamento dei comportamenti aggressivi dei bambini ed adolescenti affetti da sindrome di Tourette.

L’olanzapina negli adolescenti e negli adulti è più efficace per la riduzione dei tic rispetto alla pimozide con rari effetti collaterali di tipo sedativo, aumento dell’appetito e conseguentemente del peso.

La quetiapina riduce i tic nei bambini con possibili effetti collaterali di tipo sedativo all’inizio del trattamento ed aumento del peso.

Lo ziprasidone è un altro potente trattamento per la riduzione dei tic di bambini ed adolescenti con sindrome di Tourette, induce una lieve sonnolenza transitoria.

L’aripiprazolo è efficace per la riduzione dei tic ed accessi di rabbia ed aggressività anche nei casi di refrattarietà od intolleranza ad altri farmaci e comporta lieve aumento del peso, acatisia, sedazione e nausea all’inizio del trattamento.

Gli agenti noradrenergici (clonidina, guanfacina e di atomoxetina) sono usati in bambini ed adolescenti con ADHD e tic di lieve entità; in ogni modo la loro efficacia sulla soppressione dei tic è inferiore a quella degli antipsicotici ed è per questo motivo che vengono prescritti congiuntamente ad un antipsicotico. In questo modo la clonidina ne allevia l’effetto d’ansia ed insonnia che si verifica a seguito dell’inizio del trattamento.

Fra i trattamenti alternativi si trovano: infiltrazioni di tossina botulinica, tetrabenazina, nicotina, tetraidrocannabinolo, talipexole, clonazepam, baclofen, levetiracetam, topiramato, litio, naloxone.

Nei bambini che rispondono ai criteri di classificazione PANDAS (infezione da streptococco che esacerba OCD e/o tic nei bambini), PEx e IVIG sono efficaci nella diminuzione dei sintomi così come la profilassi antibiotica con penicillina o azitromicina.

4.Opzioni di trattamento farmacologico in caso di comorbidità

Gli stimolanti (metilfenidato) sono efficaci sull’ADHD e non causano un’esacerbazione dei sintomi ticcosi della sindrome di Tourette, se non in dosaggi molto elevati; devono però essere abbinati ad un antipsicotico per essere efficaci sui tic.

Oltre agli agenti noradrenergici e agli stimolanti, la desipramina è utilizzata nel trattamento di ADHD in un contesto di sindrome di Tourette.

Per quanto riguarda invece i trattamenti con SSRI, si ritengono efficaci principalmente sui disturbi ossessivo-compulsivi; è dunque indicata la somministrazione congiunta di un antipsicotico per la riduzione dei tic.

5.Problemi riguardanti le indicazioni cliniche per il trattamento farmacologico della ST

In Europa vi è solo un farmaco approvato per la sindrome di Tourette: l’aloperidolo. In ogni modo, dati i suoi effetti collaterali è ad oggi un farmaco di terza linea nella pratica clinica.

Il trattamento farmacologico è spesso la seconda scelta rispetto ad un intervento comportamentale, dati gli effetti collaterali che comporta ed un efficacia circoscritta alla durata del trattamento. Allo stesso tempo i pazienti trattati farmacologicamente che non avvisano una sufficiente riduzione dei tic e/o sono andati incontro ad effetti collaterali dovrebbero essere stimolati a riprendere interventi comportamentali.

Nel caso invece il paziente adulto sia refrattario da qualsiasi tipologia di trattamento e i tic siano pregiudicanti una buona qualità della vita si può allora prendere in considerazione la Stimolazione Cerebrale Profonda.

6.Valutazione dell’efficacia del trattamento

Il medico curante deve informare il paziente, ed eventualmente i genitori, del fatto che lo scopo del trattamento farmacologico non risieda nella completa eliminazione dei tic, ma in una loro riduzione (dal 25 al 50%) volta a eliminare il disagio sociale derivato dai tic stessi. Aspettative irrealistiche sull’efficacia dei farmaci condurranno altrimenti ad un sentimento di frustrazione da parte di paziente, genitori e medico curante o addirittura ad un assunzione eccessiva di farmaci che produrrà effetti collaterali più debilitanti dei tic stessi.

7.Conclusioni

É stato concordato che il farmaco di prima scelta per il trattamento della sindrome di Tourette sia il risperidone, seguito nell’ordine da clonidina, aripiprazolo e pimozide. Nello specifico, il risperidone risulta il più efficace nel trattamento dei tic.

In Germania poi le benzamidi sono i farmaci di prima linea per il trattamento dei tic, specialmente per bambini ed adolescenti. Il fatto che triapride e sulpiride non siano disponibili negli Stati Uniti spiega la paucità delle ricerche scientifiche a proposito della loro efficacia, che sono invece estremamente efficaci e tollerabili nel trattamento della sindrome di Tourette.

In ogni modo, essendo l’aloperidolo l’unico farmaco consentito in Europa per il trattamento della sindrome di Tourette, tutte le altre prescrizioni sono off-label, il che si riflette nell’impossibilità di portare avanti la ricerca scientifica in modo esteso. Pazienti e genitori devono sempre essere informati di tale limite.

Speriamo che queste linee guida possano contribuire ad un miglioramento nella gestione della terapia farmacologica per il paziente affetto da disturbi da tic.

Il piano terapeutico deve prendere in considerazione i dati anamnestici, il livello di disagio sociale, la risposta ai farmaci e garantire così una compliance del paziente.

Carlotta Zanaboni